うみがめクリニック��
喉がつかえたら（2008.08.05）
浅羽宏一医師の「日常診療に漢方を使う」シリーズ３回目です。
さて今回は、「喉のつかえに2つの方剤」（要登録）と題し、喉に何かがつかえたような症状にどう対処するか解説されています。
今回は「喉のつかえ」を取り上げます。喉のつかえは昔からよくあった症状で、「梅核気」という病名で江戸時代の医学書にも記載されています。梅核気とは喉に梅干の種がつかえている感じがするという意味です。日本人は生真面目な性格の人が多いためか気が滅入りやすく、いわゆる「気うつの病」になりやすい人が多いのでしょう。
なるほど、喉のつかえ感は器質的な異常というよりも、むしろ神経バランスの異常だったのですね。（症例検討）
患者さんは56歳の身長 156cm、体重 42kg、やせた真面目そうな女性です。2週間前から喉に何かある感じがして、気になってしかたがないと訴えられています。耳鼻咽喉科や消化器内科を受診し、異常なしと言われましたが、納得できないため大学病院総合診療科を受診されました。
身体診察上は血圧 116/76mmHg、脈拍 66/分整、体温 36.2度。心肺腹部に異常はなく、初診時に一般に行われる尿・血液検査、心電図、胸部X線でも異常所見は認められませんでした。
ここからが漢方の出番です。初診時の検査では異常がないことを患者さんに説明し、さらなる検査（前医で既に行われている胃内視鏡や胸部CTなど）を行う前に、漢方診療をさせてほしい旨を告げ、口頭で承諾を得ました。その上で、以下の漢方診察を開始しました。
西洋医学でも、心療内科や精神科では、心身相関の観点から患者さんの感情の変化に注目します。漢方でも、「心身一如」、「病は気から」の考え方から、「七情の変化」（喜、怒、悲、憂、恐、思、驚）を重視しますので、漢方の問診では、腹立たしいこと、嫌なこと、悲しいことなどが症状の出る前になかったかどうかを聞き出します。
患者さんの生活背景について、漢方的な問診を行っていくと、（1）仕事上の悩みはなく、夫婦生活にも問題ないが、以前から姑とうまくいっていないこと、（2）農協の婦人部主催のお祭りの件で最近、姑に嫌みを言われたこと、（3）実家の父が脳梗塞で倒れたため、時々看病に行っていること、そして（2）、（3）のあたりから喉の調子が良くないこと、などが分かりました。
ここまでの問診で、患者さんが病気に至ったストーリーが浮かび上がってきました。
女性は以前から姑をストレスに感じていましたが、何とか感情のバランスを取っていました。お祭りでのもめごとで姑に対して怒りを感じましたが、表に出さず、我慢しました。この内向した怒りに、ちょうど父親が病気になって、悲しみや憂いといった感情の変化が加わり、看病疲れなどから体力、気力が低下し、一気に感情のバランスが崩れて発病した、というものです。
このように、なぜ患者さんが病気になったのかを、名探偵よろしく推理し、発病に至るまでのストーリーを組み立てることは、漢方の視点でコモンディジーズを診療する医師にとって、楽しみといっては語弊がありますが、まさに腕の見せ所です。
この患者さんに筆者の推理を話したところ、そうかもしれないと納得されたので、姑に対する怒りを収めることと、父親に対する感情を整理することを助言し、その上で半夏厚朴湯（��16）7.5gを処方しました。治療開始２週間後には症状は10から4へ改善、1カ月間の服用で症状は消失して、以後来院なしとなりました。漢方では「一怒一老」といって、怒りは寿命を縮める悪い感情であるとし、怒りを出さないように指導します。
このような、「喉がつかえる」という症状の患者さんが来られたときのために覚えておきたい方剤は、半夏厚朴湯（はんげこうぼくとう）と、柴朴湯（さいぼくとう・��96）の２つです。柴朴湯は、半夏厚朴湯と小柴胡湯（しょうさいことう・�癸后砲鮃腓錣擦進�剤です。喉がつかえるという症状に対しては、まず半夏厚朴湯を処方すれば、大方の場合、症状は改善します。
では、柴朴湯はどのような患者さんに投与するかというと、何かに追われているようなストレスを感じていて、喉のつかえがある患者さんです。喉のつかえをとる半夏厚朴湯に、抗ストレス方剤である小柴胡湯を併せて使用する治療戦略です。昔から半夏厚朴湯と小柴胡湯の組み合わせが頻用されていたため、柴朴湯という方剤が生まれました。
（中略）
「喉がつかえる」という症状は、ストレスによって食道平滑筋の収縮が亢進し、知覚神経が過敏になって、通常では感じない感覚を患者さんが認知しているのではないかと推察しています。
漢方が得意とする「不定愁訴」は、自律神経の交感神経と副交感神経のバランスが崩れることにより生じます。ストレスや感情の変化は自律神経機能に影響を与えますので、病（自律神経のバランスの崩れにより生じる症状）は、気（感情の変化）からということになります。
漢方で治す頭痛(2008.08.28)
浅羽宏一医師の「日常診療に漢方を使う」シリーズ４回目です。
今回は「頭痛の原因を漢方で治療する」（要登録）と題し、日常良く見かける頭痛に対する漢方的アプローチについて解説しています。
頭痛のほとんどは、頭部CTなどの画像検査で器質的異常が認められない機能性頭痛です。通常は対症療法的に消炎鎮痛薬などで対応しますが、症状がある限り薬を飲み続けることが多く、消化器症状などの副作用が心配されます。
この方は、２週間ほどの治療で改善したとのことですが、夏休みで子供が一日中家にいることが母親にとっては結構なストレスになるものです。同じように、夫が定年退職して後、毎日家にいるのも妻にとってはストレスになります。しかし漢方では、頭痛の原因を、冷え、むくみ、血行障害、ストレスなどによる感情の変化にあると考え、これらの原因を治療します。例えば、冷えが原因で生じる頭痛の場合、漢方では体を温める治療をすべきだと考えます。対症療法ではないので、ある程度治療すると薬を飲まなくてもよくなり、副作用の心配もありません。
【冷えの症例】
患者さんは23歳の女性事務員です。高校を卒業して現在の会社に就職しましたが、2年前から時々頭痛が起こるため、市販の頭痛薬を服用していました。夏になって頭痛が頻回に起こるようになったため心配になり、精密検査を希望して大学病院総合診療部を受診されました。生理は順調ですが、時に生理痛を認めます。身長は164cm、体重52kg、やや痩せていて色白な印象があります。身体診察上は、血圧 102/68 mmHg、脈 66/分整、体温 35.6度と、血圧と体温は低めですが、その他、心肺腹部を含めて異常を認めませんでした。
通常、若い女性の頭痛が器質的疾患である可能性は低いので、画像診断を行わず、片頭痛などと診断して治療することがあります。私も以前は患者さんのためにと考え、極力無駄な検査をせずに診断し、薬を出す努力をしていましたが、最近では、心配のあまり検査を希望して大学病院まで来られている患者さんの気持ちを考えて検査をしています。
本症例についてもこのことを踏まえ、初診時に検尿、血算、生化学検査を行って異常のないことを患者さんに説明し、次回の診察の前に頭部MRIの予約をした上で、漢方薬を使いたいと伝え、同意を得て漢方診察を始めました。
漢方的問診を進めていくと、寝苦しくてクーラーをつけっ放しにしたら、翌朝、頭痛で起きられなくなった、仕事中にクーラーが効き過ぎていると感じた日は、午後2時頃から頭痛が始まった、などのエピソードがあり、頭痛の原因はクーラーによる冷えと推定されました。
そのため、冷えから来る頭痛と考え、呉茱萸湯（ごしゅゆとう、��31）3パックを毎食前に処方しました。この患者さんはもともと低体温であり、そこに寒冷刺激が加わって頭痛が起こったものと思われます。約1カ月の治療で頭痛は起こらなくなり、体温も上がって冷えの自覚もなくなりました。仕事中につらかったクーラーも気にならなくなったということです。体が冷えると頭が痛くなることがあります。冷えに気をつけ、身体を温めるように助言しました。
【むくみ（水毒）の症例】
患者さんは56歳で身長152cm、体重70kgの肥満体型で、どちらかといえば水太り体型の主婦です。頭痛を訴えて当科を受診されました。既往歴に特記すべきことはなく、現在、高血圧などの治療も受けていません。西洋医学的な診察と検査に異常は認められませんでしたので、同意の上、漢方診察を始めました。
漢方的な問診では、以前から曇りの日には頭が重いと感じていたこと、最近、暑いのでクーラーの効いた部屋にいることが多く、冷たい飲み物をよく飲んでいること、夕方になると体が重くなり、頭痛がするようになったことが聴取されました。診察上では、舌縁に歯型の合ったギザギザが認められました（歯痕）。これは舌がむくんで腫大したために舌縁にギザギザが生じたもので、漢方ではむくみ（水毒）を表す重要な診察所見です。
これらの診察から、この患者さんの頭痛はむくみ（水毒）に冷えが加わって生じたものと考え、当帰芍薬散（とうきしゃくやくさん、��23）3パックを毎食前に処方しました。約2カ月の治療で舌のむくみ（歯痕）が取れ、夕方に体が重くなる感覚がなくなり、頭痛も消失しました。
この方は後日、「最近、冷えが気にならなくなりました」と話しておられたので、もともと冷え性があったのだろうと推察されます。体を冷やす生活習慣（クーラーや冷飲食）でむくみ（水毒）と冷えが増悪したために頭痛が生じたケースと考えました。つくづく、冷えとむくみは女性の大敵だと感じます。余分な水分は体を冷やします。むくみやすい人はしばしば冷えを伴っています。
この患者さんは、当初はまじめに1日3回服薬していましたが、徐々に回数が減り、通院を終了する時期には、1日1回飲んだり飲まなかったりという状態でした。治療を終了するタイミングは、このように、症状がなくなって体調が良くなるため、患者さんが自然に服用しなくなる時期が適しています。
症状が消失し、来院しなくなった患者さんが、半年後、1年後に再来するケースがたまにあります。元気になったため、クーラーのつけっ放し、冷たい飲食物の摂り過ぎなど、具合が悪くなった時と同じ生活習慣に戻ってしまった場合がほとんどです。治療には薬だけではなく「養生」、すなわち病気にならないように生活に気をつけることも大切です。
なお、二日酔いの頭痛は軽い脳のむくみによるものと言われています。むくみの治療薬である五苓散（ごれいさん）は二日酔いの特効薬で、宴会シーズンには欠かせません。
【ストレス（気逆）の症例】
患者さんは42歳、やせ型の神経質そうな女性で、頭痛を主訴に来院されました。西洋医学的に異常を認めなかったので、漢方的診察を行いました。問診上、小学校6年生の娘が夏休みに入って家にいることが多く、受験生なのに塾の成績が下がってイライラしていることが分かりました。頭痛は発作的に生じているようですが、精神的な要因が関係しているようです。ストレス（気逆）による頭痛と考え、加味逍遥散（かみしょうようさん、��24）3パックを毎食前に処方しました。
【ストレス（気うつ）の症例】
上記記事で、柴朴湯を喉のつかえ症状に使うという記載がありましたが、漢方では症状が異なっていても原因が同じであれば、同じ治療薬を用いることはよくあります。患者さんはおとなしそうな36歳の男性公務員で、頭痛を主訴に来院されました。今まで病気をしたことがなかったそうですが、1カ月前に部署が変わり、慣れない仕事と対人関係で、気疲れなど多くなって、月曜日の朝になると頭痛が頻回に起こり始めました。
以上の問診から、西洋医学的にはうつ病と診断し抗うつ薬などの適応になるのでしょうが、症状も軽く、発症からの期間も短いため、患者さんと相談の上で漢方治療を始めました。ストレスによる気うつと考え、柴朴湯（さいぼくとう、��96）3パックを毎食前に処方しました。治療開始後2週間で徐々に頭痛の回数も減り、3カ月後には軽快しました。
ストレスによる気鬱が喉に来るか、頭に来るかの違いであって、これは恐らく性格などの違いによって、ストレスの受け止め方が異なるからでしょう。
もっと漢方を！(2008.09.12)
上記記事にも登場した浅羽宏一医師をはじめ、漢方を日常診療に役立てておられる医療機関や医師は近年増加傾向にあります。
そうした漢方医学の普及発展に、政治の世界からの働きかけが始まろうとしている、と言う話をご紹介します。
鈴木寛参院議員がＭＲＩＣに寄稿した「世界で見直される漢方医療更なる普及と発展を！」という記事です。
わが国で１４００年以上の歴史を有する「漢方医学」は今、西洋医学で対処できない症状への手段として、欧米各国でも評価が高まっています。ＷＨＯ（世界保健機関）では、漢方ほか伝統医学用語の国際標準化作業も行われています。
スズカンさんのような国民の健康と安全を第一に考える人がもっと国会の場に増えてくれたら、と思います。日本でも、平成13年から大学医学部で漢方教育の導入が奨励され、平成16年には80大学全てで漢方医学講義が始まりました。特筆すべきは山口大学の授業数67コマ、富山大46コマ、産業医大45コマなど。67大学の附属病院には漢方外来も設置されています。
漢方薬を治療に使用している医師は30年前には19％だったのが、昨年の調査では72・４％と大幅に増加しています。また、薬剤師の国家試験では和漢薬について必ず出題されますが、私は医師国家試験についても、漢方などの統合医療を出題科目に盛り込むべく、四、五年前から国会などでも働きかけてきました。
そしてこのたび、私は民主党「統合医療を普及・促進する議員の会」の「漢方医療小委員会」委員長を務めさせていただくこととなりました。漢方医療の重要性に鑑み、国民の健康増進につながる提言を行っていく考えです。 早急に克服すべき問題は、すでに山積しています。
まず、原料確保の問題。現在は原料生薬の85%が中国からの輸入。ところが諸外国からの需要増や四川地震などにより、調達見通しは楽観的とはいえません。人民元高もあって輸入価格も高騰しており、国内自給率の引き上げが急務となっています。生薬栽培は、高収益を安定的に望め、たばこ・米からの転作促進や農業振興策としても有効です。
次に薬価問題。化学合成薬同様、漢方製剤も２年ごとに自動的に薬価が引き下げられます。しかし製造設備などの償却額が少ない生薬では、薬価改訂により原価割れも起こりかねず、必需薬が製造中止に追い込まれる恐れも。
また、漢方医療の更なる普及と発展には、根拠となるＥＢＭ（根拠に基づいた医療）の確立も急務です。全国各大学から漢方医療拠点施設を選び、現在は年間１億９千万円（米国の100分の１）の関連科学研究費を大幅に増額し、重点配分するなど、思い切った奨励政策も必要となるでしょう。
癌対策の推進を！ （2008.09.17）
皆さんは「がん対策基本法」という法律をご存知でしょうか？
日本人の死因で最も多い癌の対策のため、国や地方公共団体等の責務を明確にし、基本的施策や対策の推進に関する計画と厚生労働省にがん対策推進協議会を置くことを定めた法律です。
しかし、なかなかその成果が上がらないのが現状のようです。
そんな中、議員立法としてこの法律を推進した一人である仙谷由人代議士に「ロハスメディカル」誌が行ったインタビューが、ＭＲＩＣを通して配信されましたのでご紹介します。
題して「がん対策基本法１年半 成果の少なさに忸怩（じくじ）たる思い」。
――がん対策基本法が成立して１年半経ちます。立法を推進した立場として、現状をどうご覧になりますか。
仙谷氏も指摘していたように、今日の医療崩壊と呼ばれる現象は、元をただせば厚労省の無策によるものだと思うのです。医療安全調査委員会に関して、厚労省の示した法案大綱と民主党案のどちらが好ましいか尋ねるサイト上の世論調査がありましたね。あれを見てみると、現場の方々が、医療崩壊の危機をどうやって再構築できるのかということと関連して、医療事故についても非常に危機感を持っていることが分かります。それなのに厚労省は、変に官僚的に組織を組み立てようとしていて、組織を作れば解決するかのように思いこんでいます。マスコミの批判を、それで役人はかわすんですな。いや、かわすというより、むしろ焼け太りと言った方が正しい。現場の危機感を常識で持たなくなっていることがよく分かります。
「がん」もよく似ていて、がん対策基本法がなぜ必要だったのかという政治的な意味が、政策担当者に全く分かっていないと思います。米国に遅れること36年の段階で我々の基本法は施行されたわけです。何をすべきかと言えば、医療水準を踏まえたうえで標準治療からの遅れを把握し、国民に対してどのように標準治療を保証するか。それを改めて実施していく機構なり人材をどう作り、そのための予算をどうかけるか。その発想で取り組まないといかんのに、今までの対がん10カ年戦略の延長線上でちょっと修正すればいいとか、各県に計画作らせればそれで何とかなると思ってやっている。
そもそも、がん対策基本計画ができた一つの大きな要因は、患者さんが立ちあがったことですよ。それを基に国民参加の下でどう広げていくかの視点が必要なのに、年間の対策予算200億円が300億円になったとか言って、砂漠に目薬を撒くようなことにしかならず、忸怩たる思いです。
先日も、ある乳がん患者さんから、対策が予防検診に偏り過ぎでないかと批判されましたが、その予防検診すら目標達成が危機に瀕していますね。乳がん検診、子宮頸がん検診に関しては、先進国の中で一歩も二歩もずっと遅れていますよ。科学的データで受診率50％まで行けば発見率が飛躍的に上がり、死亡率も下がると分かっているのに進められない。子宮頸がんのワクチンにしても、「そんな金のかかることはできん」だけで一刀両断してお終い。どうやったら可能になるか組み立てようという発想がないんです。
国民と一緒になって、こういうことが必要なんだ、それはそうだ一緒に創ろうじゃないかと巻き込むことができていない。がん難民が少しでも減るように、ある種の運動を作りだしていかないといけないはずです。ところがそういう方向へは全く行かない。
これね、なぜそうなるかといえば、行政には、今までの反省、何がマズかったのかの総括がないんですよ。
――どうしたら良いでしょう。
がんは国民に一番分かりやすい話なので、これで火がつけば、産科、小児科、外科の問題解決の道筋も見えると、私は思っています。国民を巻き込めば、それは欲しいですね、じゃあ税金を余計に払いましょうという話になってくるでしょう。それが必要なのに、ただ口をあけて医療従事者の窮状も見ないで、がん治療よくしろとだけ言っても無理ですよ。医療従事者が力を発揮できるような条件を整えてあげないと。
国なり地方自治体など政治行政が資源配分を変えるというメッセージを出して、国民に理解を求めて、具体的人材の育成・配置をしないと何も変わりません。なおかつ国民・住民が「我々にも役割を果たさせろ」と言って参加してこないとおかしい。もっと良い医療を作って育てていくには、もはや国民の関与なしでは無理です。そこまで行かないと医療も良くなりません。そういう意味では県立柏原病院の小児科を守る会が一つのモデルだと思います。あれが全てではないけれど。
――組織を作ろうとするんじゃなくて、まず国民を巻き込めということですね。
医療安全調査委員会のような小手先で、マスコミの批判をかわすことを第一義に物事を組み立てたのでは何も解決しません。現状と根本的な意味が分かっていないんですよ。その前に医療の現実を社会で共有することが先です。どんな場合でも100％患者を救えるのが医療だ、なんて変なドグマで医療者を罰していったら、医療者も社会もお互いボロボロになってしまいますよ。官僚が、現場のことをいかに分かろうとしていないか、医官とか薬系とか言っても実際には分かろうとしてないというのを実感します。
薬害肝炎の問題でもそうです。あれを放置したことはヒドイと思って、国会と周辺でだいぶ患者さんの支援をしました。ところが、その総括をするはずの検討会で議論されているのが、日本版ＦＤＡを作ろうという組織の話だそうじゃないですか。焼け太りを象徴するそのような組織に導いていこうとする議論が、肝炎対策とどういう関係があるのか、官僚が肥大化するだけで、この人たちの頭は一体何なのかと思います。あれは副作用でも何でもなく製造段階における単なるミスで、米国から警告がされていたにも関わらずウイルス混入しているかもしれない製剤を漫然と放置した。しかも病院にも患者にもその情報を開示しなかったという役人の行動の問題でしょう。開示すると自分たちの責任になるから。いかに自分のところの責任を免れるか、その一点のみに主眼をおいて行動した結果、あんなに被害が大きくなったわけですよ。そこの反省が全くないじゃないですか。
必要なのは、いかにプロフェッショナルを養成する機構を作るのか、この機構のガバナンスをどのように構築するのか、のはずです。日本版ＦＤＡが必要だという話の前に、ＰＭＤＡの５年間とそれ以前とを比較してコストベネフィットを出さなければ始まらないはず。要するに総括がないんです。
厚労省の行動は、組織を変えれば物事も変わるというのが終始一貫していますけれど、それはまことにお粗末な発想です。現実はそうでないのだから。そのことが現在の医師不足をはじめとする現場の崩壊に際しても、どのように対処するのか明確な方針も示せないし、行動もできないことにつながっているんです。で、厚労省の過ちの最大の原因は、現場を見ていないことと、総括・原因分析をしていないことです。
なぜそういうことをしないかと問うと、財源がないと言います。財務省に怒られることはしたくないと言う。自分たちの仕事を何だと思っているんでしょう。
後期高齢者医療の問題、リハビリ制限の問題、慢性疾患の在院日数の問題、機械的に簡単に机上で政策変更するけれど、その結果現場で何が起きるかちゃんと考えているんですかね。そういう変更後の混乱が次から次に起きてくる。これは何なのか。臨床研修制度についても、見直すなら見直すできちんと仕切り直せばいいんですよ。10年経ったら外科医がいなくなるなんてのも、そうならないよう衆知を集めてやっていくべき話でしょう。どうしてそうならないんですかね。
――患者の側、国民の側で、できることはないでしょうか。
何もかもお任せではなく、責任を持って関与・参加する機会は必要だと思います。ただし手段は何なのかは考えないといけません。プロフェッショナルな仕事はプロフェッショナルな有資格者にやってもらうしかないのだから、費用負担という形で参加するのか、自分にできることをボランティアするのか。
私、がんセンターで６カ月に１回検診を受けているんです。検査を受けた後で１週間か10日後にカウンセリングを受けます。画像を見ながら主治医が10分から15分説明してくれるんですけど、その時にいくら払うか知ってますか。厚生労働省の官僚に聴いても誰も答えられないんですけど、再診料の210円だけですよ。病院には700円入っとるんでしょう。そんなんでは、プロに対する報酬としてお話にならん。駆け出しの弁護士でも15分法律相談したら何千円か取りますよ。
知価社会というのだからカウンセリングやコンサルティングしてもらうことを評価しなければおかしいんです。そうでないのなら、インフォームドコンセントなど要求したらいかんですよ。相談窓口を設けよとか、緩和ケアでどうしろこうしろとか、診療報酬を付けない限り、病院は持ち出しになるわけですから、無理に無理を重ねることになるでしょう。費用がかかるのは当たり前で、それを所与の条件として制度を再構築しないと始まらないです。
今のままならインフォームドコンセントしない方が、化学療法の技量上達に努力しない方が病院経営にはプラスになります。そうでしょう、やるとバカを見るんですよ。病理診断だって、がん診療には大変重要なのに、病院の端っこに追いやられて。すべてが悪循環に入っています。誰かが、どういうきっかけか好循環を生まないといかんのです。発想の切り替えが必要です。
細胞レベルで病気を治すだけでなく、病気を抱えた人間を支え、人間そのものを元気づける仁術を今の時代の患者が求め出していると思います。それは単純に見ると医療者の負担を増すことになるでしょうが、そこにはドクターも応えないといけないと思います。コンビニ受診をやめろというのには、裏返しに、コンビニ受診をやめてくれないと丁寧な説明もできないじゃないかというメッセージが込められているはずです。ドクターたちも白い巨塔に閉じこもらずに、人の生命と健康に貢献するプロフェッショナルとして、患者や社会とコミュニケーションを取っていただきたいと思います。肉体的病気には、必ず精神的ダメージが伴います。治療の結果として何が起きようが、死だろうが後遺症だろうが入院の長期化だろうが、医療者とのコミュニケーションのありよう次第で、反応はだいぶ違うんだと思います。
そして、医療者に対してそれを求めるのなら、そこへの直接評価をしないといけないのも当然の話です。プロフェッショナルの技能を生かすには、敬意を払わないといかんのです。費用がかかることは当たり前なんで、患者もシステムを守るために何をするか考えどころです。
そうした悪い流れを少しでも食い止めてくれる政治家が増えることを期待しています。
気うつが耳に来る場合（2008.09.24）
浅羽宏一医師の「日常診療に漢方を使う」シリーズ５回目です。
前回と前々回、「気鬱」から来る症状が喉や頭に現れる場合を取り上げましたが、今回は耳に現れる場合をご紹介します。
題して、「耳の痛みが現われた気うつの症例」（要登録）。
患者さんは神経質そうで痩せた35歳の女性。5歳の女の子と夫の3人で暮らしています。主訴は両側の耳の痛みです。家族歴・既往歴に特記すべきことはありません。現病歴ですが、3カ月前から徐々に両耳が詰まる感じが出現し、1カ月前から耳が痛くなりました。
気鬱とは解りやすく言えばストレスのことですが、それに伴う症状も人によって出方は様々だということですね。はじめは市販の痛み止めを飲んでいましたが、改善しないために近医の耳鼻科を受診。検査にて異常が認められず、痛み止めが処方されました。
しかし、全く改善がみられないため、当院脳神経外科を受診。頭部MRI検査などにて異常を認めなかったため、当院精神科に紹介されました。エチゾラム（商品名：デパス）3錠が処方されましたが、体がだるくなるばかりで耳の症状が改善しないため、漢方治療目的に当科へ紹介されました。
今回は、当初から漢方治療目的ですので、早速、漢方的な問診と診察を行いました。なお、身体診察・血液検査には異常ありませんでした。
漢方的な問診：家計を助ける目的で、1年前から近くのコンビニエンスストアでパートを始めました。店長に仕事ぶりを認められ、徐々に仕事量が増えていった5カ月前ころから耳鳴りが始まりました。このお店は四国でもトップクラスの売り上げがあり、やりがいがあったため、気にせずに仕事を続けました。
冷蔵庫の在庫管理などを任されるようになり、かなり忙しくなった3カ月ほど前からは、耳が詰まる感じが出現しました。しかし、アルバイトの同僚が高校生なので、疲れていても仕事を任せることができず、責任感が強いこともあって気を抜くことができませんでした。
1カ月前ころからは耳が痛くなってきました。痛みのために仕事がきつく感じるようになったので、店長に休みをもらおうと思いましたが、気兼ねして言い出せませんでした。同じころ、子どもが通っている保育園の夏祭りの準備が始まりました。世話役をしていた関係でそちらも忙しくなり、気を使うことが多くなったためか、症状はますますひどくなりました。
漢方的な診察：顔貌は抑うつ状（気うつ）。脈に元気がない（気虚）。お腹は季肋部の筋肉が緊張している（胸脇苦満）。
ストレスがたまると季肋部の筋肉が緊張してきます。一種の腹壁反射だと思われますが、漢方では「胸脇苦満」といってストレスの有無の指標とします。このサインがある場合、「気うつ」の患者さんに対しては、半夏厚朴湯ではなく柴朴湯を用います。
漢方的診察：仕事を頑張りすぎ、気疲れから元気がなくなり（気虚）、それでも頑張っているうちに能率が落ち、仕事が自分の思うように行かなくなり自分を責め、やる気がなくなってきた（気うつ）。
漢方的治療：体と頭を休ませるために仕事を2週間休むように指示。柴朴湯（さいぼくとう、��96）3パックを処方しました。
経過：漢方治療開始2週間後には、だいぶ調子が良く耳も痛くなくなったと表情が明るくなってきました。経済的な理由で仕事を再開しましたが、簡単な仕事に替えてもらいました。さらに2週間後には薬を飲みながら、冷蔵庫の在庫管理以外の仕事ができるようになり、症状もなくなりました。その1カ月後には、一段と調子が良くなり、病気をする以前の状態に近く、薬を飲み忘れるようになったとのことでした。店長さんが気を使ってくれて、以前ほど仕事を頼まれることがなくなり、神経を使う在庫管理はやらなくてもよくなっています。
考察：漢方的な解釈では、この患者さんは耳のあたりで気の流れが悪くなったため、耳の痛みと詰まった感じが出現したとみなします。気の流れは、頭のあたりで悪くなると頭重感や頭痛が、胸のあたりだと咳や喉の詰まり感が、お腹のあたりでは腹痛や腹部膨満感が出現すると考えられています。
西洋医学的には、気の異常は自律神経の異常ととらえられます。交感神経と副交感神経の緊張のバランスは局所的なものとされていますから、頭部の自律神経のバランスが崩れると、頭痛などの自律神経失調症状が現われ、胸部だと息ができないなど呼吸器系の症状が、循環器系だと動悸・胸痛といった症状が出現します。
今回の患者さんは、おそらく耳管の開閉を調節する自律神経のバランスが崩れたために耳痛、耳重感といった自律神経失調症状が出現したのだと思われます。
死因診断の新兵器(2008.10.22)
「うみがめ実習記・解剖」（「うみがめ波瀾万丈・成年編」参照）の関連記事
一口に解剖といっても色々あります。
とはいえ、この死因診断のための解剖については、ある意味臨床現場以上に人手不足が深刻で、なおかつ日本人独特の死生観（遺体をこれ以上傷つけたくない…）も影響してか、剖検率は諸外国に比べ極めて少ないのが現状です。人体の仕組みを系統的に学ぶ系統解剖、病院で死亡した人について、その死因を明らかにし、治療効果を判定する目的の病理解剖、事件・事故による死体について、その死因を特定し、犯罪捜査の一助とする司法解剖、大きく分ければこの３つです。
このうち病理解剖は病理学教室、司法解剖は法医学教室の管轄で、所謂解剖実習（系統解剖）とは異なります。
そんな中、遺体にメスを入れることなく死因を特定する画期的な方法がわが国でも本格導入された、と報じられました。
オートプシー・イメージング（Autopsy imaging）です。
死亡時画像（病理）診断と訳されるこの概念、ＣＴやＭＲＩといった画像診断を遺体に対して行い、死亡時の病態把握や死因の解明に役立てようという試みです。
既に2007年８月に、千葉大学にＡｉセンターが作られ、病理解剖の前にＣＴ検査を行う体制を整えたのに続き、2008年10月には奈良県では県医師会と共同で、Ａｉの活用を制度化、全ての県立病院に導入したとの事です。
わが国では、前述の理由から死因の特定につながる病理解剖は殆んどなされず、死亡診断書に書かれる直接死因も「心不全」とか「呼吸不全」などとされる場合が多いのです。
しかしそれらは病名ではなく、死亡時の状態を示しているに過ぎません。
それに表面上病死とされていても、外からは見え難い臓器の損傷や骨折などが隠れている場合があり、それが虐待などの犯罪捜査につながるケースも多いのです。
そんな事態に警鐘を鳴らし続けているのが、医師にして作家の海堂尊氏です。
彼の代表作「チーム・バチスタの栄光」は映画やドラマにもなりましたが、その作品を通しても彼は死亡時画像診断の必要性を訴えています。
ＣＴやＭＲＩといった装置を設置している医療機関は多く、また画像診断だけなら一般の臨床医や放射線技師などの人材を活用できることから、慢性的な病理医不足を十分補えるというのです。
勿論、Ａｉだけでは死因の特定につながらない場合は解剖に回されますが、この方法の導入によって、結果的に医療の質的向上と国民の意識向上につながれば、どれだけ素晴らしいことでしょう！
Ａｉの手法が普及発展することを私も期待しています。
風邪の特効薬（2008.11.05）
皆さんは、風邪に効く薬と聞いて何を思い浮かべますか？
市販の風邪薬でしょうか、それとも葛根湯に代表される漢方薬でしょうか？
実はそのどちらも風邪そのものの治療薬ではありません。
急性上気道炎あるいは感冒とも呼ばれる風邪の主な原因は気管へのウイルス感染ですが、その風邪の元となるウイルスに対する治療薬が存在しないのです。
確かに、流行性感冒の原因であるインフルエンザウイルスに対しては、タミフルやリレンザといった特効薬があるのですが、風邪の原因ウイルスはこれ以外にも多数あり、抗ウイルス薬が特定の病原体にしか効かないことを考えれば、風邪の特効薬の開発は困難と言えるでしょう。
では、風邪薬として市販されているものは一体何なのでしょう？
あれは発熱・悪寒・頭痛・鼻汁・咳・痰などといった風邪の諸症状を緩和する薬に過ぎません。
あと、特に熱が高い時に使う解熱鎮痛剤、咳や痰を鎮める鎮咳去痰剤、弱った胃腸を整える消化整腸剤などが併用されますが、これらを濫用することはお勧めできません。
何故なら、風邪の諸症状はその病原体を早く体の外へ出そうとする生態防御反応のひとつだからです。
熱が出るのは血液に侵入したウイルスと血液中の白血球が闘っている証拠、咳や鼻汁が出るのは気管に進入したウイルスを吐き出そうとしてのこと、そして下痢や嘔吐は胃や腸に留まった病原体を外に出そうとして起こっているのです。
よく「風邪は家で治そうとすると７日かかるが、病院では１週間で治してくれる」と言われます。
「なんだ、７日も１週間も同義語じゃないか」、それに気付いた方は鋭い！
実のところ、病院で処方されるのも基本は総合感冒薬、市販のものはそれを幾分マイルドにしたものに過ぎません。
よく病院では風邪に対して抗生物質が出されることがありますが、あんなの無意味です。
前述の通り風邪の病原体はウイルス、抗生物質は細菌に対する薬ですから、強いて言えば二次感染を予防するという意味しかありません。
ただそれは、抵抗力が弱い高齢者の場合であって、普通に生活している人の風邪に対して抗生剤ははっきり言って過剰投与です。
だから私も、風邪症状を訴える患者に対して抗生剤は極力出さないようにしています。
以上、風邪薬に対する基礎知識でした。
痛み止めだけじゃないバファリン(2008.11.17)
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頭痛・歯痛・月経痛などに使われる解熱鎮痛剤として最もポピュラーなものとして、バファリン(Bufferin)を挙げられる方は多いでしょう。
その名は「バッファード・アスピリン」の略で（だから元記事のタイトルのようにしばしば誤記される）、主成分であるアスピリン（アセチルサリチル酸）を緩衝制酸剤（バッファー）のダイアルミネート（アルミニウムグリシネート・炭酸マグネシウム）で包む形となった錠剤です。
アスピリンは痛みの原因物質・プロスタグランディンの産生を抑制する効果が特に早いのですが、胃粘膜に取りこまれると、副作用として胃酸分泌制御や胃粘膜保護も抑制するため、体質によっては胃痛や胃潰瘍を起こす原因となっていました。
そこでそれを解決するべく、アスピリンを緩衝制酸剤で包み、胃にアスピリン成分が吸収されないように工夫されたのがバファリンというわけです。
現在は制酸剤をダイアルミネートからダイバッファーＨＴ（合成ヒドロタルサイド）に変更した薬剤が主流です。
他にも、より解熱鎮痛効果が高く、副作用（所謂アスピリン喘息など）の少ないアセトアミノフェンとの合剤や、女性向けにアセトアミノフェンやイブプロフェンを配合したものも出回っています。
かつては小児用にもアスピリンが使われていましたが、現在はライ症候群（アスピリン服用で起こる急性脳症）への懸念から、アセトアミノフェンが主成分のものに変更されています。
ところで、解熱鎮痛だけがバファリンの効果ではないって知ってました？
実はアスピリンには、血小板凝集に作用する酵素・サイクロオキシゲナーゼを抑制することで、血液を固まりにくくし、結果として血栓産生を抑制する効果もあるのです。
とはいえ、あまり大量に投与すると、血小板凝集阻止作用物質でもあるプロスタグランディンが作られなくなり、却って逆効果です。
そこで、かつて小児用バファリンとして売られていた製剤（アスピリン81��含有、因みに成人用は330�咫砲魴貔鰺祝匹量瑤謀祥僉�2000年から医療機関向けに「バファリン81」として売り出されるようになりました。
かつては一般市販されていた330�喟什泙癲�医療用としては今も健在です。
現在、これら医療用バファリンの販売は、ライオンではなくエーザイからとなっています。
同社は以前から、脳血栓予防薬のワーファリンを手がけてきましたが、今後その分野をより強化するために医療用バファリンの販売に乗り出したそうです。
痛みだけでなく血栓予防にもバファリン、用法用量を守り、正しく服用しましょう。
風邪と漢方薬（2008.12.04）
浅羽宏一医師の「日常診療に漢方を使う」シリーズ ６回目となる今回は、「外来の長引く風邪にいつ漢方を使うか」（要登録）と題し、風邪に対する漢方的アプローチのお話です。
風邪症状がなかなか治らずに、結果何回も通院することになると、患者も医者も困ってしまいます。
例えば、こんな人の場合はどうでしょう？（以下引用、青字はうみがめ補足）
23歳男性。主訴は発熱。中学2年生の時に蓄膿症の手術歴があります。家族歴に特記すべきことはありません。
西洋医学では、その病期を問わず風邪に対しては対症療法が用いられ、途中で治療方針が変わることはありません。現病歴です。２週間前、夜間に38度台の発熱が出現。咳・痰・咽頭痛といった呼吸器症状や腹痛・下痢などの消化器症状は認めませんでした。
翌日、近所のＡ診療所を受診。血液検査と胸部Ｘ線撮影で異常が認められなかったため、風邪と診断され、セフジニル（商品名：セフゾン、抗生物質）３カプセルとＰＬ顆粒（総合感冒薬）3gを５日分処方されました。夜には37.3度程度の微熱がありましたが、日中は熱もなく食欲もあったため、通常通り仕事に行っていました。
1週間前、再び夜間に38度台の発熱が出現。咳・痰・腹痛・下痢などはありませんでしたが、右咽頭部に痛みを自覚しました。翌日、少し離れたB病院を受診。前回同様に風邪と診断され、ロキソプロフェンナトリウム（商品名：ロキソニン、消炎鎮痛薬）3錠とレボフロキサシン（商品名：クラビット、これも抗生物質）３錠を５日分処方されました。夜間に37.3度程度の微熱は認められたものの、日中に熱はなく、食欲はやや低下していましたが何とか食べているので、今回も普通に仕事をしていました。
しかし昨晩、38度台の発熱が出現、治療を続けたにもかかわらず風邪が改善しないため、風邪以外の病気を心配し、精査加療目的に当科を受診しました。
身体所見：身長168cm、体重66kg。中肉中背。体温36.8度、脈拍76/分整、血圧122/56 mmHg。右咽頭に発赤を認め、右頸部に軽い圧痛を伴ったリンパ節腫脹を認めたほかは、頭頸部、心肺腹部とも異常はありませんでした。
西洋医学的考察：亜急性に経過しているウイルス性リンパ節炎と考えました。患者さんの希望もあり、尿検査・血液検査、胸部Ｘ線検査、腹部エコー検査といった初診時に行える検査をひととおり行いましたが、白血球 3700（単球 11.6％）、血小板12.3万、ＬＤＨ（糖代謝に関わる酵素） 259IU/L、ＣＲＰ（炎症によって増加する蛋白） 0.6mg/dL以外に異常は認められませんでした。２週間の経過があるにもかかわらず、全身状態は良好で、検査異常も軽微であることから、ウイルス性リンパ節炎と診断しました。
ウイルス性であることから抗菌薬は無効であり、対症療法が中心となります。ウイルス性感冒は、自然治癒傾向がある疾患ですが、経過が長いことやこれまでに抗生物質が投与されているにもかかわらず良くなっていないことを踏まえて、漢方治療を選択しました。
小柴胡湯（しょうさいことう、�癸后烹灰僖奪�を１週間分処方しました。内服中や終了後に発熱がみられたら予約外でも再診するように説明した上で、血液検査を目的に、２週間後に再診予約を取りました。
経過：小柴胡湯の内服終了後も発熱は認められず、2週間後の血液検査でも白血球、 血小板、ＬＤＨ、ＣＲＰはすべて正常化していました。
これに対し漢方では、急性期である風邪の初期（太陽病期）と、風邪がやや長引いた時期である亜急性期（少陽病期）では治療内容が変わるとの事です。
発病後数日が経過すると体力は低下していきますから、この時期には胃腸の働きを助け、体力や免疫力を高める薬を使うとの事です。（再度引用）
漢方では、風邪を発症時期と患者さんの体力によって６段階に分けて治療します。この考え方を「六病位」といいますが、外来には比較的元気な風邪患者さんが多いので、私は便宜上、以下の３段階に分けています。
風邪に対する漢方薬として葛根湯は有名で、一般市販もされているほどですが、ひき始めに使うのが正しい使い方、というわけです。体力が落ち込んだ人には異なるアプローチがあるわけですね。（1）風邪の初期（太陽病期）：食欲、体力がある時期。
（2）風邪をこじらせた時期（少陽病期）：食欲、体力が落ちている時期。
（3）風邪が酷くなった時期（陰病期）：食欲はなく、寝込んでいる時期。
（1）の時期は、発汗がなければ葛根湯（�癸院法�発汗があれば桂枝湯（��45）を処方します。
（2）の時期は、本稿で示した症例のように小柴胡湯を処方します。
実際には、（1）と（2）は明快に区別できるとは限りません。（1）の桂枝湯と（2）の小柴胡湯のどちらを処方すべきか迷うことがあります。昔の医師も迷ったのでしょう。桂枝湯と小柴胡湯を足して２で割った処方である柴胡桂枝湯（��10）があります。私はこの４処方を風邪の患者さんによく処方します。
（3）の時期に用いる漢方もありますが、私は点滴や入院を考慮します。
守ろう、公立病院（2008.12.16）
医療崩壊が叫ばれて久しいですが、中でも、公立病院を取り巻く環境は特に厳しくなっているようです。
それを憂うる記事をＭＲＩＣで見つけましたのでご紹介します。
随時登場するスズカンさん（鈴木寛氏）の「公立病院閉鎖が現実に。診療報酬改善の前提は医療側の自律と自治」がそれです。
去る９月30日、千葉県銚子市立総合病院（３９３床）が閉鎖となりました。産科縮小中の都立墨東病院では、速やかな受け入れができず妊婦さんがお亡くなりになられました。都から公社に移管された荏原病院でも、分娩受入中止が続いています。
確かに、政策を策定するのはスズカンさん達政治家の責任でもありますが、やはり広く国民への理解を求めようとするなら、医療界の働きかけも必要というわけですね。２００６年の医療改革以来、診療報酬は毎年減額。地域中核病院が閉鎖、縮小、診療所化に追い込まれています。この流れは昨年12月、総務省の公立病院改革ガイドライン発出から加速。全国４１１公立病院中１２９病院が体制の見直しを迫られています。
公的医療を担う病院の収益が悪くなる理由として、��小児科、産科、救急などの非採算部門を他病院が撤退した後も最後の砦として担っている、��一部病院では建替え時にハードにお金をかけすぎ返済額が過大、��看護師らコメディカルの勤続年数や平均年齢の関係で人件費が割高、などが指摘されています。とはいえ産科はじめ医師確保の緊要性と、良質な看護師の確保・定着のため、必要な人件費は確保しなければなりません。
やはり問題は、これら病院の収入源たる診療報酬が十分でないこと。診療報酬体系の歪みを直すとともに、総医療費を先進国並みに引き上げていかなければなりません。私も繰り返し訴えていますが、患者さんからの賛同は得られるものの、健康な市民からの反応が芳しくありません。
国民の間には「医者はいい思いをしている」との意識が今なお根強く、医療界が信頼と尊敬を取り戻し理解を得るには、さらなる努力を要します。過酷な勤務環境の下で病院勤務医の確保が難しくなっている実態を説明していくと同時に、倫理なき医師を放置することなく、医療界が自律的に、その退場を毅然と迫ることも必要かもしれません。ドイツでは、強制加入の州医師会が「医師職業規則」にもとづいて医師を監督。「医師職業裁判所」が民事・刑事裁判とは独立して審判・制裁を行っています。
医療界が自浄作用を発揮し、診療報酬の病診配分の見直しなど自発的に提起することで、医療費確保への国民の理解も得られるのです。医療界のリーダーシップに期待します。